急性心梗与卒中处置流程

微医学生

2024-08-29

好医师导语

急性心梗与卒中处置流程【国家卫健委版

第一部分.急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案

一、救护车转运流程

（一）目标

1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；

2.进行院前急救处理；

3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。

（二）技术要点

1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；

2.指导患者自救，救护车尽快到达；

3.评估生命体征，施行现场急救；

4.到达后10分钟内完成心电图检查；

5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；

6.对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；

7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；

8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；

9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；

10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；

11.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

（三）考核要点

1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；

2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；

3.救护车组收到出车指令至出发的时间。

4.患者呼叫至救护车到达时间；

5.院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；

6.传送心电图等资料到目标医院的比例；

7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。

二、可行PCI医院急诊科处理流程

（一）目标

1.建立院内胸痛中心/绿色通道；

2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；

3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。

（二）技术要点

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；

3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；

4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；

5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；

6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；

7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；

8.保守治疗患者送至重症监护室。

（三）考核要点

1.STEMI患者就诊途径及比例；

2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；

3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；

4.心血管内科会诊到达时间；

5.急诊科救治时间。

6.平均启动再灌注治疗的时间。

三、不可行PCI医院急诊科处理流程

（一）目标

1.建立院内胸痛中心/绿色通道；

2.确认/排除STEMI诊断；

3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。

（二）技术要点

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；

4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；

5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院：（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院；（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。

（三）考核要点

1.STEMI患者就诊途径及比例；

2.入院到首份心电图时间，及首份心电图<10分钟的比例；

3.有适应症患者溶栓治疗的比例；

4.将患者转运到可行急诊PCI医院的比例；

5.到医院就诊至转出时间（DI-DO）小于30分钟的比例。

四、急诊PCI流程

（一）目标

1.为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导；

2.改善再灌注治疗效果。

（二）急诊PCI 类型及适应症：急诊PCI包括直接PCI，转运PCI，及溶栓后PCI，包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。

1.直接PCI适用于：发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者；伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者，不用考虑时间延误；发病12-24小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者。

2.转运PCI。STEMI患者首诊于不可行PCI医院，需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗：如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟>120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。

3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型：（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（①+③除外）支持溶栓成功，包括：①开始溶栓后60-90 分钟，抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；③开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；④开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。（2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。（3）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。

（三）考核指标

1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例；

2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例；

3.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；

4.患者总缺血时间。

五、救护车转运直达导管室流程

（一）目标：在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间

（二）技术要点

1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件

2.到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛≥15分钟，（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.院前信息（包括心电图）可传至目标医院；

4.与目标医院确认可收治患者；

5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；

6.如可能，完成急诊PCI知情同意；

7.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；

8.转运过程中，维持患者生命体征稳定。

（三）考核指标

1.院前心电图传输比例；

2.直达导管室患者的比例；

3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。

六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

（一）目标：确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征

1.在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误>120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗；

2.在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误>120分钟及DIDO时间>30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。

（二）技术要点

1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；

2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；

3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；

4.溶栓适应症，包括：发病≤3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12 小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。

5.溶栓禁忌症，包括：

（1）绝对禁忌症：既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。

（2）相对禁忌症：高龄≥75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 [国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。

（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例

七、静脉溶栓流程

（一）目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程

（二）技术要点

1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。

2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。

（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）：全量90 分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60 分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。

（2）尿激酶原: 一次用量50 mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30 mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。

（3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。

（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：①根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果<75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果≥75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率<30mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。②静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正常的1.5-2.0倍。

（5）辅助抗血小板治疗：核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg；P2Y12受体抑制剂：年龄≤75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量。年龄>75岁，则用氯吡格雷75mg。

3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。

4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。

5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程”。

（三）考核指标。可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核：

1.溶栓治疗占全部STEMI患者的比例；

2.溶栓药物种类及使用比例；

3.到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。

八、溶栓后PCI流程

（一）目标

1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗；

2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。

（二）技术要点

1.就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。

2.就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。

（三）考核指标

1.不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；

2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例；

3.溶栓失败实施挽救性PCI的比例。

九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程

（一）目标

1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院；

2.建立院间转运的规范；

3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。

（二）技术要点

1.确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运；

2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；

3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；

4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；

5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；

6.根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；

7.转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；

8.完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。

（三）考核指标

1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例；

2.DI-DO时间小于30分钟的比例。

十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因

（一）目标

1.分析未行早期再灌注治疗的原因；

2.不可行PCI医院未行转运的原因；

3.改进流程以提高早期再灌注治疗率。

（二）技术要点

1.可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；

2.不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因；

3.统计分析，发现问题，针对性改进。

（三）考核指标

1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；

2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；

3.不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。

十一、出院前评估、二级预防及随访

（一）目标

1.积极控制心血管危险因素;

2.规范冠心病二级预防;

3.改善患者预后及生活质量。

（二）技术要点

1.出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。

2.非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行30-60min中等强度有氧运动，每周至少5天。

3.药物治疗：（1）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林75-150mg Qd+氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林长期口服75-150mg Qd。有禁忌证者，可改用氯吡格雷75mg/d替代。（2）b-受体阻滞剂无禁忌证时，应于发病后24h内使用，剂量个体化并长期服用。（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如不能耐受咳嗽副作用，可以换用ARB类药物。（4）长期使用他汀类药物。（5）对症治疗。

4.定期随访：制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况

（三）考核指标

1.抗血小板药物、b-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因

2.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率

3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率

上述11项流程如下图。

急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图

流程图注释：

①救护车转运流程

②可行PCI医院急诊科处理流程

③不可行PCI医院急诊科处理流程

④急诊PCI流程（直接PCI、溶栓后PCI）

⑤救护车转运绕行急诊科流程

⑥静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

⑦静脉溶栓流程

⑧溶栓后PCI流程（3-24小时紧急PCI、补救PCI）

⑨从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程

⑩确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因

⑪出院前评估、二级预防及随访

英文注释：

FMC：首次医疗接触时间，对于救护车转运患者，是指院前急救人员到达患者身边的时间；对于直接就诊患者，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）。

FMC2D：首次医疗接触时间至器械时间，对于PCI治疗，器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间（时间较早者）；对于溶栓治疗，器械时间是指开始溶栓时间。

D2B：到达医院至球囊扩张时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间（时间较早者）。

D2N：到达医院至溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始溶栓时间。

DI-DO：到医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。

第二部分.急性脑卒中患者医疗救治技术方案

一、救护车转运流程

（一）目标

1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；

2.进行院前急救处理；

3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。

（二）技术要点

1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；

2.指导患者自救，救护车尽快到达；

3.评估生命体征，施行现场急救；

4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；

5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；

6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院

7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；

8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；

9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

（三）考核要点

1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；

2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；

3.救护车组收到出车指令至出发的时间；

4.患者呼叫至救护车到达时间；

5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成；

6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；

二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程

（一）目标

1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；

2.确认/排除卒中诊断；

3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。

（二）技术要点

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。

3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

（三）考核要点。

1.疑似卒中患者就诊途径及比例；

2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT<25分钟的比例；

3.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例；

4.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间<10分钟的比例；

5.平均启动静脉药物溶栓的时间；

6.急诊室救治时间。

三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程

（一）目标

1.确认/排除卒中诊断；

2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。

（二）技术要点

1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；

2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；保证静脉通道开通，给予生理盐水。

3.结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。

4.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

（三）考核要点

1.疑似卒中患者就诊途径及比例；

2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT<25分钟的比例；

3.医院就诊至转出时间（DI-DO）；

4.适合静脉溶栓，转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例；

5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。

四、卒中小组评估流程

（一）目标

1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；

2.确认/排除卒中诊断；

3.及早启动早期静脉溶栓治疗。

（二）技术要点

1.卒中小组到达，立即神经功能评估：回顾病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow 昏迷量表）；确定卒中严重程度（NIHSS评分）；急诊CT（Door--CT完成：小于25分钟）。

2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。

3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症；

4.签署知情同意书，一键启动静脉溶栓的绿色通道；

5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间，可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；

6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。

（三）考核要点

1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间；

2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例；

3.平均启动静脉药物溶栓的时间，接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。

五、出血性卒中处理流程

在急诊对出血性卒中进行初步评价，并根据后续体格检查、病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因（具体见下图）。

六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

（一）目标

1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征；

2.在可行静脉溶栓医院中，确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗；

3.在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。

（二）技术要点

1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；

2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；

3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；

4.溶栓适应症：年龄18-80岁；发病4.5 小时以内(rt-PA)；脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。

5.禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR>1．5；48 小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)；血小板计数低于100×10⁹／L，血糖<2.7mmol／L；收缩压>180 mmHg，或舒张压>100 mmHg；妊娠；不合作。

（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例

七、静脉溶栓流程

（一）目标：规范静脉溶栓的流程

（二）技术要点

1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书；（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。

2.监测生命体征、神经功能变化。

（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；

（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；

（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；

（4）24小时后每天神经系统检查；

（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；

①如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。

②如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140mmHg，则：以0.5µg/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/分钟，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。

③任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟×2小时，避免血压过低。

3.溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。

4.溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。

5.用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。

6.在卒中后最初24小时内持续高血糖（＞7.8mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。

7.不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。

8.溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。

9.急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。

急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表
体重(kg)	用量(0.9mg/kg)	先10%静推(mg=ml)	后90%静注(mg=ml)
40	36.00	3.60	32.40
41	36.90	3.69	33.21
42	37.80	3.78	34.02
43	38.70	3.87	34.83
44	39.60	3.96	35.64
45	40.50	4.05	36.45
46	41.40	4.14	37.26
47	42.30	4.23	38.07
48	43.20	4.32	38.88
49	44.10	4.41	39.69
50	45.00	4.50	40.50
51	45.90	4.59	41.31
52	46.80	4.68	42.12
53	47.70	4.77	42.93
54	48.60	4.86	43.74
55	49.50	4.95	44.55
56	50.40	5.04	45.36
57	51.30	5.13	46.17
58	52.20	5.22	46.98
59	53.10	5.31	47.79
60	54.00	5.40	48.60
61	54.90	5.49	49.41
62	55.80	5.58	50.22
63	56.70	5.67	51.03
64	57.60	5.76	51.84
65	58.50	5.85	52.65
66	59.40	5.94	53.46
67	60.30	6.03	54.27
68	61.20	6.12	55.08
69	62.10	6.21	55.89
70	63.00	6.30	56.70
71	63.90	6.39	57.51
72	64.80	6.48	58.32
73	65.70	6.57	59.13
74	66.60	6.66	59.94
75	67.50	6.75	60.75
76	68.40	6.84	61.56
77	69.30	6.93	62.37
78	70.20	7.02	63.18
79	71.10	7.11	63.99
80	72.00	7.20	64.80
81	72.90	7.29	65.61
82	73.80	7.38	66.42
83	74.70	7.47	67.23
84	75.60	7.56	68.04
85	76.50	7.65	68.85
86	77.40	7.74	69.66
87	78.30	7.83	70.47
88	79.20	7.92	71.28
89	80.10	8.01	72.09
90	81.00	8.10	72.90
91	81.90	8.19	73.71
92	82.80	8.28	74.52
93	83.70	8.37	75.33
94	84.60	8.46	76.14
95	85.50	8.55	76.95
96	86.40	8.64	77.76
97	87.30	8.73	78.57
98	88.20	8.82	79.38
99	89.10	8.91	80.19
100	90.00	9.00	81.00